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※延長時間（30分につき3000円）交通費23区内2000円23区以外の関東圏3000円 ※備考欄に施術場所の記入をお願いいたします (例1)○区○丁目○(例2)○線○駅　有料施設をご利用される場合は、お客様ご負担となります
 
ご来店履歴 　　
ご来店のきっかけ
ご紹介者
 
備考
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