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携帯やPCからお店を簡単予約「489form.net(予約フォーム.net)」- T&T歯科・矯正歯科クリニック
■ご予約フォーム
T&T歯科・矯正歯科クリニックへのご予約は、以下のフォームに記入の上、送信ボタンを押してください。
ネット予約では6日後から向こう30日間のご予約が可能です。 それ以外の日時をご希望の方はお手数ですがお電話(048-686-2138)でご予約下さい。
携帯からも予約ができます。
https://www.489form.net/m/?sid=609&s=9f1b4
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※できるだけ日中に連絡可能な番号をご入力下さい。
E-mail
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※携帯アドレスを指定される場合は489form.netからのメールを受信できるよう予め設定してください。
ご希望の担当者
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特になし
男性希望
女性希望
瀧澤 史夫 (一般歯科担当)
瀧澤 知子 (矯正歯科担当)
宮崎 陽子 (ヘッドマッサージ担当)
第1希望
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09:00~
10:00~
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第2希望
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第3希望
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※1週間後以降の日時をご指定ください。日曜祝日、および木曜午後は休診となります。13:00~14:30は昼休みとなります。
ご希望のメニュー
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(複数選択可)
矯正治療
ホワイトニング・審美治療
サロンTIARAご利用
小児治療
検診・クリーニング
虫歯・歯周病・義歯
その他
※治療内容によって、担当歯科医師が異なります。
ご来院履歴
初めて
2回目以上
ご来院のきっかけ
インターネットで検索して
タウン誌・フリーペーパー等を見て
雑誌の記事を見て
通りがかりにお店を見て
友人・知人の紹介
その他
ご紹介者
備考
(その他のご希望等)