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信州会クリニック
■ご予約フォーム
信州会クリニックへのご予約は、以下のフォームに記入の上、送信ボタンを押してください。
ネット予約では明後日から向こう31日間のご予約が可能です。 それ以外の日時をご希望の方はお手数ですがお電話(03-3662-1166)でご予約下さい。
携帯からも予約ができます。
https://www.489form.net/m/?sid=960&s=70222
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第1希望
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第2希望
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第3希望
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※できるだけ第2、第3希望もご入力下さい。
※初診の患者様は、先ずは直接電話でのご予約を御願い致しております。
ご希望のメニュー
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(複数選択可)
顔面プラセンタ
顔プラセンタ(+ion導入、炭酸パック)
GF ion導入
多血小板血漿療法
ボトックス注射
脂肪融解注射
その他
※イオン導入、炭酸ガスパック、PRP の最終受付は上16:30 とさせて頂きます。 その他のご希望に関しては、直接お話ください。また、診察の結果によっては必ずしもご希望の施術とは限らないことを予めご了承ください。
ご来院履歴
初めて
2回目以上
ご来院のきっかけ
インターネットで検索して
タウン誌・フリーペーパー等を見て
雑誌の記事を見て
通りがかりにお店を見て
友人・知人の紹介
その他
ご紹介者
備考
(その他のご希望等)